Health Insurance Claim Deductions: अस्पताल का बिल ₹5 लाख और मिले सिर्फ ₹3.5 लाख? जानिए क्लेम सेटलमेंट में पैसे कटने की 6 असली वजहें

अस्पताल में भर्ती होने के बाद मरीज और उसके परिवार को सबसे बड़ा मानसिक संबल इस बात का होता है कि उनके पास एक व्यापक हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी (Health Insurance Policy) मौजूद है। इलाज पूरा होने और डिस्चार्ज के वक्त जब अस्पताल का टीपीए (TPA) डेस्क अंतिम बिल थमाता है, तो अधिकांश पॉलिसीधारकों को तगड़ा झटका लगता है। अस्पताल का कुल बिल यदि ₹5 लाख का होता है, तो बीमा कंपनी अक्सर ₹3.5 लाख या ₹4 लाख का ही क्लेम पास करती है और शेष ₹1 लाख से ₹1.5 लाख का भुगतान मरीज को अपनी जेब (Out-of-pocket Expense) से करना पड़ता है। चाहे कैशलेस क्लेम (Cashless Claim) हो या रीइंबर्समेंट (Reimbursement), क्लेम सेटलमेंट में होने वाली यह कटौती उपभोक्ताओं में भारी असंतोष और असमंजस पैदा करती है। बीमा कंपनियां मनमाने ढंग से पैसे नहीं काटतीं, बल्कि इसके पीछे पॉलिसी बॉन्ड में दर्ज कई तकनीकी शर्तें, हिडन क्लॉज और नॉन-पेएबल आइटम्स की लंबी सूची होती है। यदि आप भी इस कटौती के पीछे का गणित समझना चाहते हैं और जानना चाहते हैं कि अनुचित कटौती होने पर अपना पैसा कैसे वापस पाया जाए, तो इसके हर पहलू को विस्तार से जानना जरूरी है।

क्लेम सेटलमेंट में पैसे कटने के 6 सबसे बड़े और तकनीकी कारण

बीमा कंपनियों और थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर्स (TPA) द्वारा क्लेम राशि में कटौती करने के पीछे मुख्य रूप से निम्नलिखित 6 कारण जिम्मेदार होते हैं:

1. नॉन-मेडिकल आइटम्स और कंज्यूमेबल्स (Consumables & Non-Payable Items)

अस्पताल के कुल बिल में 10% से 15% हिस्सा उन उपभोग्य सामग्रियों (Consumables) का होता है, जिन्हें मेडिकल काउंसिल और आईआरडीएआई (IRDAI) द्वारा ‘नॉन-मेडिकल एक्सपेंस’ माना गया है। इनमें सर्जिकल ग्लव्स, पीपीई किट, मास्क, सिरिंज, कॉटन, बैंडेज, थर्मामीटर, सैनिटाइजर, डायपर, टिश्यू पेपर, एडमिशन फीस, बायो-मेडिकल वेस्ट चार्ज, फाइल चार्ज और मरीज के अटेंडेंट के खाने-पीने का खर्च शामिल होता है। यदि आपकी पॉलिसी में बेसिक कवर है, तो बीमा कंपनी इन सभी मदों का पैसा सीधे तौर पर काट लेती है।

2. रूम रेंट कैपिंग और प्रोपोर्शनेंट डिडक्शन का घातक जाल (Room Rent Capping)

यह क्लेम में होने वाली सबसे भारी और अप्रत्याशित कटौती का मुख्य कारण है। अधिकांश पुरानी या कम प्रीमियम वाली पॉलिसियों में कुल सम इंश्योर्ड का 1% (प्रतिदिन रूम रेंट) और 2% (आईसीयू चार्ज) की सीमा तय होती है। यदि आपका सम इंश्योर्ड ₹5 लाख है, तो आपके कमरे का किराया अधिकतम ₹5,000 प्रतिदिन होना चाहिए। यदि आप अस्पताल में ₹8,000 प्रतिदिन वाले कमरे में भर्ती हो जाते हैं, तो बीमा कंपनी न केवल कमरे के किराए का अंतर काटती है, बल्कि ‘प्रोपोर्शनेंट डिडक्शन’ (आनुपातिक कटौती) का नियम लागू कर देती है। इसके तहत डॉक्टर की विजिटिंग फीस, सर्जन चार्ज, ऑपरेशन थिएटर (OT) चार्ज, नर्सिंग चार्ज और डायग्नोस्टिक टेस्ट के बिलों में भी उसी अनुपात में (लगभग 37.5%) कटौती कर दी जाती है, जिससे क्लेम का एक बड़ा हिस्सा कट जाता है।

3. को-पेमेंट क्लॉज (Co-payment Clause)

को-पेमेंट पॉलिसी का वह अनिवार्य नियम है, जिसके तहत क्लेम आने पर अस्पताल के कुल स्वीकृत बिल का एक निश्चित प्रतिशत पॉलिसीधारक को खुद वहन करना होता है। वरिष्ठ नागरिकों (Senior Citizens) की हेल्थ पॉलिसियों या किसी विशिष्ट जोन (Zone-based Pricing) में इलाज कराने पर अक्सर 10%, 20% या 30% तक का को-पेमेंट क्लॉज लगा होता है। यदि ₹3 लाख का क्लेम स्वीकृत हुआ है और पॉलिसी में 20% को-पेमेंट है, तो कंपनी ₹2.40 लाख ही देगी और ₹60,000 का भुगतान अनिवार्य रूप से आपको अपनी जेब से करना होगा।

4. पॉलिसी डिडक्टिबल्स (Voluntary / Compulsory Deductibles)

कई उपभोक्ता प्रीमियम कम रखने के चक्कर में ‘डिडक्टिबल’ (Deductible) वाली पॉलिसी या सुपर टॉप-अप प्लान चुनते हैं। डिडक्टिबल वह न्यूनतम सीमा है, जिसके नीचे का खर्च बीमा कंपनी नहीं उठाती। उदाहरण के लिए, यदि आपकी पॉलिसी में ₹25,000 का डिडक्टिबल क्लॉज है और आपका अस्पताल बिल ₹1 लाख आता है, तो पहले ₹25,000 आपको खुद चुकाने होंगे और कंपनी केवल बाकी बचे ₹75,000 का ही भुगतान करेगी।

5. स्पेसिफिक डिसीज सब-लिमिट्स (Specific Ailment Sub-limits)

कई हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसियों में कुछ सामान्य सर्जरी और बीमारियों के इलाज पर अधिकतम खर्च की एक पूर्व-निर्धारित सीमा (Sub-limit) तय होती है। भले ही आपका कुल बीमा कवर ₹10 लाख का हो, लेकिन पॉलिसी में मोतियाबिंद (Cataract) के लिए ₹30,000, हर्निया के लिए ₹50,000, पथरी (Kidney Stone) के लिए ₹40,000 या घुटना प्रत्यारोपण (Knee Replacement) के लिए ₹2 लाख की कैपिंग हो सकती है। यदि अस्पताल का वास्तविक खर्च इस सब-लिमिट से अधिक होता है, तो अतिरिक्त राशि क्लेम से काट ली जाती है।

6. ओपीडी खर्चे, अनकवर्ड इन्वेस्टिगेशन और बिना प्रिस्क्रिप्शन वाली दवाइयां

हेल्थ इंश्योरेंस मुख्य रूप से न्यूनतम 24 घंटे के हॉस्पिटलाइजेशन या डे-केयर प्रोसीजर्स को कवर करता है। यदि अस्पताल के बिल में ऐसे डायग्नोस्टिक टेस्ट (जैसे रूटीन ब्लड टेस्ट, विटामिन प्रोफाइल) शामिल हैं जिनका बीमारी के मुख्य इलाज से सीधा संबंध डॉक्टर के डिस्चार्ज समरी में नहीं दर्शाया गया है, तो बीमा कंपनी उन्हें रिजेक्ट कर देती है। इसके अलावा टॉनिक, फूड सप्लीमेंट्स और अस्पताल में भर्ती होने से पहले के ऐसे बिल जिनकी मूल रसीदें संलग्न नहीं हैं, उनकी कटौती कर दी जाती है।

क्लेम सेटलमेंट में अनावश्यक कटौती दिखे तो क्या करें? अपनाएं ये 5 जरूरी कदम

यदि आपको लगता है कि बीमा कंपनी या टीपीए ने आपके क्लेम में गलत या मनमाने तरीके से कटौती की है, तो चुपचाप बैठने के बजाय अपने हक का पैसा वापस पाने के लिए इन 5 चरणों का पालन करें:

स्टेप 1: सेटलमेंट वाउचर और EOB की बारीकी से जांच करें क्लेम प्रोसेस होते ही बीमा कंपनी से ‘एक्सप्लेनेशन ऑफ बेनिफिट्स’ (EOB) या क्लेम सेटलमेंट समरी मांगें। इसमें हर एक मद के सामने कटौती का कारण (Reason / Deduction Code) लिखा होता है। अस्पताल के विस्तृत बिल और इस शीट का मिलान करें कि किस मद में कटौती पॉलिसी की शर्तों के बाहर जाकर की गई है।

स्टेप 2: अस्पताल से संशोधित क्लेम ब्रेकडाउन और जस्टिफिकेशन लेटर लें कई बार अस्पताल की बिलिंग टीम द्वारा सही मेडिकल कोडिंग न करने या विस्तृत ब्रेकअप न देने के कारण टीपीए क्लेम काट लेता है। अपने कंसल्टिंग डॉक्टर से एक ‘मेडिकल जस्टिफिकेशन लेटर’ (Justification Certificate) लिखवाएं, जिसमें यह प्रमाणित हो कि इस्तेमाल की गई दवाइयां, इंजेक्शंस या टेस्ट मरीज की जान बचाने और इलाज के लिए चिकित्सकीय रूप से अनिवार्य थे।

स्टेप 3: बीमा कंपनी के ग्रीवेंस सेल (GRO) में लिखित शिकायत दर्ज करें संशोधित दस्तावेजों और मेडिकल जस्टिफिकेशन के साथ संबंधित बीमा कंपनी के ‘ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफिसर’ (Grievance Redressal Officer – GRO) को ईमेल या पोर्टल के माध्यम से औपचारिक री-कंसीडरेशन अपील (Claim Review Request) भेजें। नियमानुसार बीमा कंपनी को 14 से 15 दिनों के भीतर इस पर लिखित जवाब देना अनिवार्य होता है।

स्टेप 4: IRDAI के ‘बीमा भरोसा’ पोर्टल पर शिकायत दर्ज कराएं यदि कंपनी के स्तर पर आपकी सुनवाई नहीं होती है या उनका जवाब असंतोषजनक रहता है, तो आप बीमा नियामक आईआरडीएआई के ऑनलाइन पोर्टल ‘Bima Bharosa’ (bimabharosa.irdai.gov.in) पर या टोल-फ्री नंबर 155255 पर अपनी शिकायत दर्ज करा सकते हैं। नियामक के हस्तक्षेप के बाद कंपनियां क्लेम की दोबारा समीक्षा करने के लिए बाध्य होती हैं।

स्टेप 5: इंश्योरेंस लोकपाल (Insurance Ombudsman) के पास केस ले जाएं यदि विवाद ₹50 लाख तक का है और कंपनी ने क्लेम अनुचित तरीके से काटा है, तो आप अपने नजदीकी ‘बीमा लोकपाल’ के कार्यालय में मुफ्त में शिकायत दर्ज करा सकते हैं। लोकपाल एक अर्ध-न्यायिक संस्था है, जहां बिना किसी वकील के महज एक सादे आवेदन पर सुनवाई होती है। अधिकांश मामलों में यदि कटौती नियमों के विपरीत होती है, तो लोकपाल बीमा कंपनी को ब्याज सहित कटौती की गई राशि का भुगतान करने का आदेश देता है।

भविष्य में जीरो कटौती पाने के लिए पॉलिसी में शामिल करें ये 3 स्मार्ट ऐड-ऑन

• कंज्यूमेबल्स कवर राइडर (Consumables Cover): इस ऐड-ऑन को अपनी मूल पॉलिसी में जोड़ने से दस्ताने, सिरिंज, कॉटन और पीपीई किट जैसे सभी नॉन-मेडिकल सामानों का 100% खर्च बीमा कंपनी वहन करती है।

• नो रूम रेंट कैपिंग राइडर (No Room Rent Limit): यह राइडर आपको अपनी पसंद का सिंगल प्राइवेट एसी रूम या डीलक्स रूम चुनने की पूरी आजादी देता है और आनुपातिक कटौती के खतरे को पूरी तरह समाप्त कर देता है।

• जीरो को-पेमेंट और नो क्लेम सब-लिमिट विकल्प: नई पॉलिसी लेते समय हमेशा ऐसी पॉलिसी चुनें जिसमें किसी भी बीमारी पर कोई सब-लिमिट न हो और न ही कोई अनिवार्य को-पेमेंट क्लॉज जुड़ा हो।

हेल्थ इंश्योरेंस केवल क्लेम के समय काम आने वाला दस्तावेज नहीं है, बल्कि उसके नियमों और शर्तों की पहले से स्पष्ट जानकारी होना आपकी गाढ़ी कमाई को अस्पताल के बिलिंग काउंटर पर कटने से बचाने का सबसे बड़ा हथियार है।